长泰县“3+X”家庭医生服务团队助力健康扶贫

“现在看病方便多了，之前去哪能看好都不知道，现在医生经常上门来，也不用到处去寻医问药了。像武安社区连医生，前阵子家里孩子生病没法去检查，他也专门上门来检查，我们再也不用担心到哪看病，村里的乡村医生也经常来，政府很关心我们这些困难户。”长泰县武安镇京元村的张春生就是健康扶贫的受益者，张春生口中的连医生就是武安社区卫生服务中心的连志毅医生，他是武安社区卫生服务中心第三团队的一员，根据健康扶贫家庭医生签约服务要求，连志毅定期带着他的团队到京元村贫困户张春生的家里进行日常检查，与张春生一家结下了良好的友谊，风里来雨里去，从不拉下一次随访服务，每次到张春生家里提供医疗服务，连志毅和他的团队总是从日常饮食生活习惯到张春生的实际身体情况都一一给予医疗建议，指导他关注健康，养成健康的生活习惯，大力宣传预防为主的医疗理念，张春生的健康状况日益改善，对中心提供的医疗服务赞不绝口，这样的例子在全县随处可见，医患互动其乐融融。

“因病返贫、因病致贫”问题一直是民生大事件，近年来，在长泰县委、县政府的坚强领导下，家庭医生签约制日益成熟。长泰县武安社区卫生服务中心承担着武安镇和古农农场基本公共卫生和基本医疗的服务任务，服务辖区内64670人，是职工医保和城乡基本医疗保险定点医疗机构，像全县落实家庭医生签约服务工作一样采取3+X模式，武安社区卫生服务中心总共组织了四个医疗团队，每个团队都有一名班子成员作为分管队长和配备一名全科医生、一名全科护士组成“3”，再由综合医院或专业机构医生、公卫人员、预防保健人员和辖区公办村卫生所的乡村医生组成“X”的“3+X”医疗团队，与居民建立契约关系，提供免费体检、建立健康档案、上门诊疗等新型医疗保健服务模式，通过约定的家庭医生服务团队为家庭及其每个成员提供连续、综合、协调、可及的健康照顾。这些家庭医生服务团队定期会到贫困户家中走访，为贫困户提供专业的健康咨询,并与每个贫困户签订一份家庭医生签约服务手册，主要包括基础服务、特需服务、一些政策宣传以及签订服务协议提供服务，以保障居民的健康为己任，风雨无阻为贫困户提供服务，被农村居民亲切地称作“赤脚120”。

基础服务的内容有基本医疗服务和基本公共卫生服务。基本医疗服务包含为签约居民提供常见病、多发病的一般诊疗，将超出诊治能力的患者及时转诊到上级医院;以签约居民需求为导向，以居民健康档案为基础，以65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病人、结核病人、严重精神障碍患者等为重点服务对象，实行包户责任制，为居民建立健康档案并进行动态管理;为65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇进行健康管理服务和高血压、糖尿病、结核病人、严重精神障碍患者开展随访工作。而基本公共卫生服务项目内容有城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理(高血压、糖尿病)、重性精神疾病患者管理、结核病患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、中医药健康管理、卫生计生监督协管服务、免费提供避孕药具、健康素养促进等，且随着国家项目内容增加而调整。

特需服务是实行自愿签约，特需服务包括提供健康咨询，根据签约家庭各个成员的健康状况制定个性化的健康管理方案，提供包括就医选择建议、医疗健康信息、二类疫苗接种建议等;为行动不便的签约对象提供电话咨询、上门访视、家庭护理和康复指导;运用适宜的中医药技术提供健康服务，包括中医健康知识宣传、中医保健指导等;为签约的重点人群跟踪服务，对空巢老人、慢性病患者以及有需要的重点人群，提供上门服务与指导;为签约对象提供便利，如遇有超出诊疗范围的患者，签约医生可帮助联系转诊。特需服务项目是以健康管理为中心的综合服务，本着知情、自愿、自费的原则。

政策宣传是将当前惠及居民的健康保障政策信息等带到贫困户家里，面对面解释和说明贫困户可以享有的医疗权利和福利。诸如相关医保叠加政策和对贫困人口的一些补助政策，家庭医生签约服务团队都跟他们一一宣传到位，提高他们对当前医疗服务政策的知晓率，进而提高参与率，调动群众关注健康和医疗的热情，树立解决看病难看病贵的信心。宣传的另一个重点就是体检服务的告知与宣传，通过让贫困户知晓定期组织的体检活动流程、注意事项、建档立卡需准备的资料等信息，鼓励他们参与免费体检服务，随时关注中心的微信公众平台，实时掌握有关医疗服务的信息。

服务协议是家庭医生服务团队与贫困户之间建立的持续性医疗服务契约，涵盖健康扶贫服务的每个细节。例如基础服务、免费体检、每个季度访视一次等等，家庭医生服务团队每次去贫困户家里开展医疗服务的时候都会记下一个家庭签约服务记录，详细记录随访、体检等内容，包括贫困户的健康状况、生理数据、就医记录，同时包括针对贫困户健康问题提供的医疗信息和健康指导内容，以便下一次提供医疗服务时作为疾病诊断和健康指导的参考依据，确保给贫困户提供精准方便的医疗服务，减轻他们看病就医的压力，入户开展医疗服务不仅减少了贫困户往返医院的时间和交通费用，而且极大地拉进了医患之间的关系，在提供医疗服务的同时传播科学有效的健康养生知识，将大健康理念真正贯彻到居民中，服务协议就是维持持续良好的医患关系的重要保障，是医患互动与交流的桥梁。仅上半年，全县所有的家庭医生服务团队服务贫困户最少就有3次以上的入户经历。如今，全县建档立卡贫困户家中都贴有一张家庭医生健康扶贫团队联系卡，贫困户可以直接咨询挂钩联系的医生。而每个家庭医生健康扶贫团队都会定期到挂钩村、挂钩贫困户开展医疗服务。全县建档立卡农村贫困人口家庭医生签约履约工作已经超过50%，组织县医院、乡镇卫生院及公办村卫生所175名医生与816户建档立卡贫困户建立服务关系，累计开展服务2984人次。

在农村贫困地区，疾病负担会拖垮一个经济能力差的家庭，因病致贫、因病返贫的例子数不胜数。“辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”道出了多少贫困家庭的心声，在长泰县的精准健康扶贫工作中除了家庭医生签约服务之外，就是大力推动精准健康扶贫 “扶贫宝”保险项目。从2017年开始，长泰县为全县建档立卡贫困户统一购买中国人寿“扶贫宝”——精准扶贫保险项目，由市县两级慈善总会以及县政府出资替每户缴纳保费，保障内容涵盖意外伤害保险、重大疾病保险、住院津贴等。“扶贫宝”保险项目的实施，让越来越多的贫困户得益于这项保险项目的实施，减少了大部分医疗费用。家住坂里乡高层村的欧永海，刚刚从漳州市医院做完手术回到家中，作为一名建档立卡贫困户，他只承担了一部分外出就医费用，整个医疗服务过程中总共报销了2万多元，加上其他政策补偿，他自己花的医疗费基本为零。对于欧永海这样的贫困群众来说，减支就是增收。截止到今年上半年，全县816户2735人建档立卡贫困对象已经全部购买‘扶贫宝’保险服务。 2017年以来，已经成功理赔36笔，总金额17.96万元，真正“零负担”实现“伤残有救助”、“大病有钱领”、“住院有补贴”、“创业有帮扶”、“还贷有保障”，越来越多与欧永海一样的贫困户正从中受益。在落实基本医疗保险、大病保险、13种疾病保险等基础上，推广“政府主导+商业保险运营”模式，县财政、慈善总会累计支出94.06万元，资助贫困户参加城乡居民医保和投保“扶贫宝”、女性安康保险。2018年1-5月，累计支付医疗救助金168.49万元、救助2825人次，贫困户医疗费平均报销比例达93.61%。同时，为更好地持续开展健康扶贫，长泰县推进医疗救助便捷化，完善贫困户信息档案，各医疗卫生单位率先实现全省联网、一站式刷卡结算。

脱贫攻坚，健康为先。长泰县通过积极探索开展“3+X”家庭医生服务团队模式，形成了居民健康档案“动态式”管理、医疗服务“契约式”管理、特需服务“定制式”管理的服务等新模式，深入贯彻落实党中央关于脱贫攻坚的决策部署。在健康扶贫工作中，大力探索和创新开展“3+X”家庭医生服务团队模式，整合基层医疗卫生服务机构、综合医院和乡村医生等人力资源，共同参与团队服务，形成优势互补，突出扶贫重点人群，兼顾全体居民，逐步形成医疗卫生契约式服务关系。同时，通过构建以“城乡居民基本医疗保险为主干、大病医疗和临时救助为补充、健康保险和慈善救助再补充”的多层次的医疗救助体系，加大健康扶贫力度，不断地打破健康扶贫工作中遇到的壁垒和障碍，确保脱贫成果得到巩固，为构建健康长泰的美好未来不停发力，助力脱贫攻坚奔小康。 (叶达道 张琪芳 杨清秀)来源： 福建卫生和计划生育委员会